遊技誓約書
	当店は、大阪府暴力追放推進会員であり、
	暴力団関係者の入場、遊戯は固くお断りいたしております！
	確認事項
1	暴力団関係者ではありません。
2	刺青、指の欠損はありません。
	承諾事項
3	身分証明書のコピーを取らせて頂きます。
4	写真を撮らせて頂きます。
5	上記「承諾事項」３，４での枚方警察への照会をさせて頂きます。
上記「確認事項」１，２、「承諾事項」３、及び、住所、電話番号、職場等に
虚偽申告が有った場合は、出入り禁止になることを承諾します。
氏名			電話番号
住所
勤務先名			電話番号
勤務先所在地
暴力団関係者照会を宜しくお願い致します。
もし該当者であれば、上記誓約により排除をお願い致します。
	添付種類
1	身分証明書　コピー		１通
2	写真
平成　　　年　　　月　　　日
大阪府枚方市西禁野２−２−２８　　麻雀リキ　 072-840-3778
枚方警察署　御中